Artigo Geraldo Pinheiro: Algumas palavras sobre saúde mental

A Medicina é uma área do saber e uma atividade profissional que busca objetivismos, mas que apresenta, na sua essência, subjetivismos, e a Psiquiatria é a especialidade da Medicina em que a característica do subjetivismo está mais saliente. Os pacientes da Psiquiatria – isto é, os portadores de um transtorno mental – de forma esperada, são coerentes com essa subjetividade.

Ao mesmo tempo que há essa característica inerente à saúde mental, existe um outro lado que não pode ser ignorado quando olhamos para esses indivíduos: as relações sociais. E, quando falamos em relações sociais, estamos nos referindo, no mínimo, a dois quesitos: a) a condição socioeconômica; e b) as relações interpessoais. 

CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA. Na nossa sociedade, não é pouco frequente verificarmos a existência de fragilidades socioeconômicas advindas de uma série de fatores – tanto atuais, quanto históricos; tanto individuais quanto relativos às coletividades; tanto regionais, quanto nacionais. E os transtornos mentais podem estar (e estão) presentes em todas as camadas socioeconômicas.

RELAÇÕES INTERPESSOAIS. Por outro lado, frequentemente, os indivíduos que sofrem de uma patologia mental estabelecem relações pouco fortalecidas no seu ambiente familiar e na comunidade; isso se dá por diversas razões, que não vêm ao caso aqui discutir. Entretanto, vem muito ao caso enxergar essas fragilidades uma vez que tal característica contribui, de forma não desprezível, para processos de adoecimento mental, servindo ora como fatores predisponentes, ora precipitantes, ora perpetuadores.

Claro que os parágrafos acima, nem de perto, capturam toda a problemática do adoecimento mental. Porém já é possível inferir o grau de complexidade da seara que estamos discutindo. É por isso que, nos tempos atuais, fala-se tanto (e procura-se aplicar nem sempre com o sucesso pretendido e necessário) em rede de atenção psicossocial – RAPS. E é verdade que, para problemas de origem multifatorial – como são os problemas relativos ao adoecimento mental –, há que se buscar soluções também multifatoriais, multidisciplinares, que é ao que a RAPS se propõe.

Como o nome indica, a RAPS é constituída por uma série de unidades clínicas (uma rede de unidades clínicas) com objetivos psico-clínico-sociais; cada uma dessas unidades tem o seu objetivo, seus atores, seus momentos de atuação, suas indicações, suas próprias tecnologias e suas limitações. O hospital psiquiátrico precisa estar inserido nessa rede, mas não está. Não está porque os propositores, idealizadores da RAPS estranhamente desconhecem o que compõe todos os aspectos de um adoecimento mental. E por que ele – o hospital psiquiátrico – precisa estar inserido na RAPS? Porque ele salva vidas!

Ignorar a importância de um hospital psiquiátrico é semelhante a ignorar a importância de se internar numa UTI um paciente vítima de sepse (infecção generalizada); acreditar que a RAPS pode existir sem o hospital psiquiátrico é de uma ingenuidade semelhante à ingenuidade de quem acredita que é possível que um sistema de saúde exista sem uma UTI.

Como todas as unidades clínicas existentes em uma sociedade, o hospital psiquiátrico tem os seus objetivos e suas indicações, suas limitações e suas metas terapêuticas. É inconcebível tentar manejar um paciente em risco evidente de suicídio em uma UBS da mesma forma que é inconcebível manejar um quadro de abdome agudo ou um infarto agudo do miocárdio numa UBS. A internação psiquiátrica faz-se necessária em casos graves em que se percebe que a ausência da internação acarretará um nível elevadíssimo de risco para a vida do paciente ou para a de terceiros. 

Negligenciar isso é um erro; na verdade, é mais do que um erro: é um exemplo clássico de desumanidade. Parece-nos que o poder público, enquanto se lembrar da primeira diretriz da Constituição brasileira no que se refere à saúde – saúde é um direito de todos e um dever do Estado –, precisa se debruçar sobre esse quesito sob pena de incorrer em desobediência clara à Constituição.

A internação psiquiátrica – como toda internação em Medicina – tem um objetivo evidente (dentre outros possíveis objetivos secundários): tirar o paciente da crise, estabilizá-lo, de forma que o paciente possa dar continuidade ao seu tratamento em outros cenários dentro de toda a logística da RAPS. É possível que algumas pessoas não compreendam a mensagem subliminar expressa na oração anterior: via de regra, os transtornos mentais são condições crônicas; a internação psiquiátrica não terá o objetivo de curar o indivíduo que se interna. A internação psiquiátrica é apenas uma possível etapa do tratamento.

As ações em saúde mental deveriam ser assim: o portador de um transtorno mental, enquanto não evoluir para uma crise com possíveis consequências graves, convive em ambientes clínicos simples dentro da RAPS. É claro que tudo o que queremos é que esse sujeito se mantenha estável e não precise de uma internação. Porém, a verdade é que muitos – pelos mais diversos motivos – desestabilizam-se e evoluem para condições de altíssima gravidade e fragilidade. Desde que as unidades clínicas mais simples estejam disponíveis, é claro que se deve tentar estabilizá-lo em tais ambientes. Porém, desde que tais unidades não estejam disponíveis (e elas frequentemente não estão, pelos mais diversos motivos) ou desde que a gravidade em que o paciente se encontre supere as tecnologias oferecidas por tais unidades, esse paciente deve ser encaminhado para uma unidade chamada hospital psiquiátrico – e essa unidade deveria ainda fazer parte da mesma RAPS. 

No início do parágrafo acima, eu disse que as ações em saúde mental deveriam ser assim, mas não são porque esta unidade clínica fundamental – hospital psiquiátrico – não faz parte da RAPS. Em outras palavras, a idealização da RAPS é manca; ela não consegue dar conta de todas as necessidades da saúde mental.

Perdão pela repetição, mas é necessária: a internação psiquiátrica tem o objetivo de estabilizar o paciente, pois entrega tecnologias inexistentes em outros cenários; tecnologias que permitirão tirar o paciente da crise, que permitirão salvar a vida daquele sujeito. Uma vez ausentes, a gravidade do adoecimento faria com que o indivíduo tivesse amplo risco de evoluir de forma extremamente desfavorável.

E, como toda internação em Medicina, a psiquiátrica tem início, meio e fim. E é claro que, entre o início e o fim, transcorrer-se-á um certo tempo. E é claro também que, embora possamos ter parâmetros para se prognosticar esse tempo (levando-se em conta o diagnóstico do paciente (o qual nem sempre é fácil de se verificar) e a gravidade da patologia e ainda outros elementos a se considerar), é injusto exigir-se do profissional médico e de toda a equipe multiprofissional limites para o tempo de internação. Fazer tal exigência, usando-se de quaisquer subterfúgios, é mais do que injusto, é imoral, é cruel. 

E, da mesma forma que não é correto que essa equipe (médicos e toda a equipe multiprofissional) queira prolongar essa internação para além do necessário, para além da devida estabilização clínica, é também incorreto, na mesma medida, exigir do médico pressa, urgência em se dar alta. A Medicina (e a Psiquiatria sobretudo) precisa de agilidade, mas com serenidade; precisa de reflexão com precisão; objetividade, mas com subjetividade.

Aliás, não nos esqueçamos do objetivo da internação psiquiátrica: estabilizar o paciente; acredito que não é difícil perceber que essa oração pode ser escrita com outras palavras: estabilizar o paciente para dar alta; ou ainda “deixar o paciente em condições de alta”; ou ainda “dar alta ao paciente”. Queremos cuidar das pessoas que nos procuram para devolvê-las à sociedade; vamos completar a oração anterior: queremos cuidar das pessoas que se encontram em situação de vulnerabilidade clínica e que nos procuram para que elas tenham estabilidade clínica para voltar à sociedade e frequentar outros cenários clínicos com segurança. Vamos repetir e resumir: queremos dar alta aos nossos pacientes com segurança. 

Porém, para que isso aconteça, são necessários diversos elementos: bons profissionais, boas estratégias terapêuticas (é claro que essas expressões carregam uma série de elementos, que, se fossem devidamente explicadas, gerariam um texto ainda maior, mas que podemos tentar resumir assim: profissionais bons do ponto de vista técnico e bons seres humanos), boa estrutura hospitalar, bons medicamentos, bons planos terapêuticos não farmacológicos, boa rede de apoio.

É necessário que a sociedade e o Poder Público compreendam que a saúde mental faz parte, de forma indissociável, da natureza humana. Ela é o ser humano. Não enxergar isso é uma manifestação grave de miopia social. Não compreender todas as formas de atenção ao portador de um transtorno mental – desde a atenção ao usuário em uma UBS até uma internação em um hospital psiquiátrico – é de uma ignorância desmesurada; na verdade, é uma falta de respeito para com o ser humano que sofre de um padecimento mental.

Aos que ainda não compreendem esse universo, eu os convido a ler sobre o assunto; convido-os a visitar as unidades clínicas de apoio aos portadores de transtorno mental; invoco-os a olhar. Eu tenho certeza de que os menos insensíveis passarão a enxergar toda a complexidade do assunto e toda a necessidade de apoio a essas pessoas.

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