Artigo Geraldo Pinheiro: Efeito placebo

A história que vou contar é fictícia, mas é bastante parecida com alguns relatos que, não raras vezes, aparecem na mídia e também nas conversas do dia a dia. Observar histórias como essas é útil para tirarmos algumas lições.

Um médico muito atencioso e carismático propõe aos pacientes de sua clínica testar uma nova substância para tratar depressão. Depois de muito explicar a todos os possíveis benefícios e malefícios da substância e de se colocar à disposição dos referidos pacientes para esclarecer dúvidas, depois de eles iniciarem o uso da medicação e de o médico receber o consentimento dos interessados em participar, ele inicia a administração do tal fármaco. 

50 pacientes se mostraram interessados e se submetem ao uso da referida medicação ao longo de 4 meses. Nesses 4 meses, não receberam nenhuma outra medicamento antidepressivo, mas apenas a tal substância que estava sendo testada. Os resultados foram os seguintes: dos 50 participantes, 2 desistiram porque tiveram efeitos colaterais intoleráveis; os outros 48 ou não tiveram efeitos colaterais, ou tiveram efeitos colaterais leves e passageiros. Dos 48 que prosseguiram no estudo até o final, 40 pacientes diziam que se sentiam muito bem ao fim do curso de 4 meses; ou seja, 83,3% dos que fizeram o estudo completo ficaram bem da sua depressão. Dizemos que a taxa de resposta nesse estudo foi de 83,3% – para os padrões da medicina, isso é uma taxa altíssima. 

Porém, será que, a partir apenas desse estudo, podemos concluir que o tal medicamento deve ser usado para tratar depressão? A resposta é a seguinte: claro que não!

Sei que, para alguns, pode parecer contraditório um medicamento ter ajudado a 40 pessoas a ficarem bem da depressão e não dever ser utilizado (pelo menos até o momento, baseado apenas no estudo relatado) na prática clínica. Mas por que não devemos prescrever esse medicamento?

Por vários motivos… O estudo citado carece de várias características que, se estivessem presentes, dariam maior seriedade aos resultados encontrados. Cito algumas das principais: 1) ausência de um grupo controle; 2) ausência do duplo-cego; 3) número extremamente pequeno de participantes. Nos próximos parágrafos, detalho cada uma dessas características e explico por que as suas ausências faz desse estudo algo que não é útil para definirmos qualquer postura diante desse novo medicamento. 

GRUPO CONTROLE

Nos estudos científicos mais organizados, sempre comparamos o efeito da substância que se quer testar com o placebo (placebo é qualquer substância que reconhecidamente se sabe de antemão que não tem qualquer efeito sobre aquela condição que se quer tratar; farinha é um exemplo de placebo). Então, para que o referido estudo citado nesse texto tivesse maior qualidade metodológica, deveria haver dois grupos: o grupo teste – pessoas que iriam receber a substância a ser testada; e o grupo controle – composta por pessoas que iriam receber um placebo. Vimos que, no estudo relatado, só havia o grupo teste e vimos que a taxa de resposta foi de 83,3%. E se o grupo controle tivesse existido e apresentasse uma taxa de resposta de 85%? Será que teríamos a mesma boa impressão em relação à tal substância testada? Nessa situação, a taxa de resposta ao placebo (farinha) para tratar depressão teria sido superior à taxa de resposta ao fármaco testado. 

No mundo dos estudos científicos sérios, só levamos em consideração medicamentos que sejam significativamente superiores ao placebo. Como esse medicamento não foi comparado ao placebo, não temos como saber se ele é ou não superior a uma pílula de farinha.

DUPLO-CEGO

Nos estudos científicos de maior rigor, além de existirem os grupos teste e controle, também há outras características metodológicas: por exemplo, quem está administrando o medicamento a ser testado e o placebo não sabe que está administrando isso ou aquilo. Os comprimidos – tanto da substância a ser testada, como os do placebo – são externamente iguais e o responsável por administrar não sabe se aquele participante faz parte de um grupo ou de outro. Dizemos que ele é cego quanto a isso. Da mesma forma, os participantes do estudo também não sabem o que estão tomando. Previamente, saberão que vão participar de um estudo em que vai ser testada uma substância; sabem que poderão estar no grupo teste ou no grupo controle; mas não sabem se estão no grupo teste ou no grupo controle. Os comprimidos, além de serem externamente iguais, têm o mesmo sabor. Dizemos, portanto, que os participantes também estão cegos quanto a isso. Ou seja: tanto quem administra, como quem recebe (o medicamento testado e o placebo) são cegos quanto a isso – por isso, dizemos que o estudo é duplo-cego.

No estudo do referido médico, não havia nenhuma cegueira. O estudo não incluía a existência do placebo, o médico sabia muito bem o que todos os pacientes estavam recebendo, assim como os pacientes.

NÚMERO PEQUENO DE PARTICIPANTES

A importância da necessidade de um grande número de participantes é o seguinte: quanto maior o número de pessoas participando, menor a chance de os resultados encontrados serem decorrentes da aleatoriedade. Para a ciência, 50 participantes é um número muito pequeno; 1000 participantes é um belo número de participantes. 

Apenas para ilustrar o impacto da aleatoriedade, tomemos o exemplo do cara e coroa em uma moeda. Todos sabemos que, quando jogamos uma moeda para cima, a probabilidade de cair cara é de 50% e a de cair coroa é igual. Porém, não é nem um pouco impossível jogarmos uma moeda para cima duas vezes e, nessas duas vezes, ela cair cara. Veja como a distribuição está em completo desacordo com o que sabemos: nas duas jogadas, a moeda caiu cara em 100% das vezes. Por outro lado, se jogarmos uma moeda para cima 2000 vezes, é muito provável que essa distribuição esteja muito mais parecida com o esperado: talvez ela caia coroa em 52% das vezes (1040 vezes das 2000) e cara em 48% das vezes (960 vezes das 2000). E, se seguirmos jogando essa moeda, a distribuição cada vez mais se aproximará de 50% a 50% à medida que o número de jogadas aumentar.

O efeito placebo é sem dúvida intrigante. Um exemplo típico de estudo científico poderia ser o seguinte. Deseja-se testar um medicamento para tratar depressão. 2500 pessoas vão receber o medicamento (grupo teste) e 2300 pessoas vão receber o placebo. Encontra-se que, no grupo teste, houve uma resposta de 40% (ou seja, 1000 pessoas tiveram uma boa resposta com o medicamento) enquanto que, no grupo placebo, houve uma resposta de 5% (ou seja, 115 pessoas tiveram uma boa resposta com uma pílula de farinha). Considerando ainda que houve duplo cegamento e considerando que os grupos teste e controle foram randomizados (randomizar os grupos teste e controle é tentar fazer com que eles sejam o máximo possível parecidos, isto é, tenham proporções semelhantes de homens e mulheres, distribuição semelhante de faixas etárias, faixas socioeconômicas, percentuais semelhantes ocupacionais, etc.), como é possível “tantas” pessoas responderem a uma pílula de farinha?

É claro que o efeito placebo não é uma resposta a uma pílula de farinha. A existência de melhora em um percentual (embora pequeno) não desprezível de pessoas a uma substância que claramente não tem efeito algum nos adverte para os efeitos outros que podem ser obtidos com algo que está além da farmacologia.

Talvez aquele suposto medicamento testado no citado estudo no início desse texto não tenha qualquer efeito na depressão. É possível que aquela taxa de resposta (83%) seja devido a outras questões. É claro que é possível que alguns pacientes tenham melhorado porque iam melhorar de qualquer jeito – a depressão possui um certo percentual de melhora espontânea (principalmente as depressões leves); é possível que o médico, sabendo que todos aqueles pacientes estavam recebendo medicamento testado (e não um placebo) tenha se enviesado em suas avaliações e algumas das respostas por ele observadas não tenham sido tão boas assim. 

Mas também é perfeitamente possível (e até provável) que os pacientes tenham melhorado pela crença no médico, pela confiança no profissional. É possível que esse profissional, sendo uma pessoa atenciosa, tenha influenciado positivamente os participantes do estudo. Os participantes, uma vez se sentindo acolhidos pelo médico atencioso e interessado, desenvolveram uma predisposição natural para melhorarem.

Essa discussão é muito ampla. O que a ciência busca encontrar na relação entre um fármaco e o ser humano é muito vasta. Interessa-nos, além dos benefícios, possíveis efeitos colaterais relacionados a esse ou aquele medicamento. E os efeitos colaterais, muitas vezes, não aparecem imediatamente. Algumas vezes, eles demoram meses para surgirem. 

Ao mesmo tempo, é claro que, para definir se um medicamento deverá ser oficialmente liberado para prescrição médica, temos que tentar deixar apenas o que é atribuível ao efeito da substância. Porém, por outro lado, também é claro que o efeito da atenção, do interesse do profissional médico não pode e não deve ser desprezado. Muito pelo contrário, cada profissional deve se saber ciente desse poder e dessa responsabilidade que tem nas mãos e fazer dela o melhor uso.

Paralelamente a isso, devemos estar atentos para medicamentos supostamente milagrosos que surgem para resolver uma determinada condição. Precisamos estar atentos e verificarmos se tal ou qual medicamento passou por estudos de alto rigor metodológico e se há considerável significância estatística nessas avaliações. A ciência precisa de tempo e de seriedade em suas análises para que os médicos possam prescrever medicamentos sabidamente eficazes e, acima de tudo, seguros para a população.

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