Beneficiária precisou arcar com os custos da cirurgia oftalmológica realizada fora da rede credenciada do plano - Foto: Reprodução
Beneficiária precisou arcar com custos de procedimento oftalmológico fora da rede credenciada e operadora não comprovou disponibilidade de serviço nem apresentou contrato
Publicado 18 de agosto de 2025 às 19:00
A 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Rio Grande do Norte manteve, por unanimidade, a condenação de um plano de saúde a reembolsar R$ 13.500,00 a uma beneficiária que realizou uma cirurgia oftalmológica de urgência fora da rede credenciada. A decisão reforça a responsabilidade da operadora em garantir o tratamento essencial, mesmo em planos de autogestão.
A paciente, diagnosticada com glaucoma maligno, relatou no processo ter tentado obter autorização do plano para a cirurgia, mas foi informada da inexistência de prestadores disponíveis. Diante da gravidade e urgência da situação, a beneficiária optou por realizar o procedimento de forma particular em um hospital especializado, custeando-o com recursos próprios.
Ao buscar o reembolso, a operadora de saúde negou o pedido, argumentando que o caso não se tratava de urgência e que existia um hospital conveniado apto a realizar o procedimento. A empresa também defendia que, caso o reembolso fosse mantido, deveria seguir os limites de sua tabela interna de valores.
Contudo, o juiz relator do processo, João Afonso Morais Pordeus, destacou que o plano não apresentou provas de que sua rede credenciada estava de fato disponível no momento da solicitação. O magistrado reforçou no acórdão que, mesmo se tratando de um plano de autogestão – que não se submete diretamente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) –, a responsabilidade civil por falha na prestação do serviço de saúde persiste, especialmente diante da omissão em garantir o tratamento essencial.
Diante da ausência de apresentação do contrato com cláusulas sobre reembolso e da falta de comprovação de prestadores capacitados, os juízes entenderam que o reembolso deveria ser integral. “Ora, se ela é beneficiária de plano de saúde e se o plano tivesse autorizado efetivamente, não haveria necessidade nem razão para a autora se submeter a pagar valor tão elevado por procedimento que seria feito sob a égide do demandado, considerando as peculiaridades do caso em apreço”, pontuou o juiz João Afonso Morais Pordeus.
A 1ª Turma Recursal também rejeitou o pedido da empresa para limitar o valor ao previsto em sua tabela interna, argumentando que a ausência do contrato e da tabela no processo impedia a aplicação desse critério, vedando qualquer enriquecimento ilícito. A decisão condenou ainda o plano de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. O pedido de indenização por danos morais feito pela beneficiária foi negado, por não haver comprovação de prejuízo extrapatrimonial relevante.
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